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Jan 28, 2024

Morphologie stable de la plaque CAD améliorée par les inhibiteurs PCSK9 : JAUNE III

NEW ORLEANS, LA—Vingt-six semaines de traitement par inhibiteur de PCSK9 en plus de

NEW ORLEANS, LA—Vingt-six semaines de traitement par inhibiteur de PCSK9 en plus de statines maximalement tolérées augmentent les marqueurs de stabilité de la plaque chez les patients atteints de maladie coronarienne stable et peuvent, en fin de compte, fournir des indices sur la façon d'identifier ceux qui en bénéficieraient le plus de l'intensification de leurs médicaments hypolipidémiants et quels agents peuvent être les mieux adaptés à la tâche.

L'évolocumab d'appoint (Repatha ; Amgen) a produit une augmentation "significative et substantielle" de l'épaisseur minimale de la coiffe fibreuse (FCT) de la plaque sur la tomographie par cohérence optique (OCT) et une réduction de l'indice de charge lipidique centrale (LCBI) sur la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) dans les lésions angiographiquement non obstructives, a déclaré la chercheuse principale Annapoorna S. Kini, MD (Mount Sinai Hospital, New York, NY).

Kini a rapporté les résultats de YELLOW III ici lors d'une session de recherche clinique en vedette de la réunion 2023 de l'American College of Cardiology/World Congress of Cardiology (ACC/WCC).

Des études antérieures ont établi la capacité de l'inhibition de PCSK9 à réduire le risque CV résiduel chez les patients traités aux statines, a noté Kini. Les directives européennes sur la dyslipidémie de 2019 et les directives sur le cholestérol de l'ACC/American Heart Association de 2018 recommandent l'utilisation d'inhibiteurs de PCSK9 chez les patients atteints de coronaropathie stable si une diminution suffisante du LDL n'est pas obtenue avec les doses maximales tolérées de statines et d'ézétimibe. GLAGOV a démontré des réductions du pourcentage de volume d'athérome sur IVUS chez des patients coronariens stables, tandis que HUYGENS a montré un épaississement des plaques fibreuses sur OCT et PACMAN-AMI a documenté une baisse du LCBI maximal (maxLCBI4mm) par NIRS, tous deux chez des patients atteints d'IM aigu.

L'étude précédente YELLOW II de Kini et al, également dans la maladie coronarienne stable, a utilisé la même gamme de modalités d'imagerie pour montrer que la thérapie aux statines à haute intensité aide à renforcer la morphologie vulnérable de la plaque.

Pour l'étude actuelle, les chercheurs de YELLOW III se sont tournés vers l'evolocumab chez des patients déjà sous statines, recherchant à la fois des signes de stabilisation de la plaque et des marqueurs génétiques de l'activité médicamenteuse dans les cellules mononucléaires du sang périphérique (PBMC).

L'étude a examiné plus de 300 patients subissant une ICP qui présentaient également une lésion supplémentaire non coupable et non obstructive (sténose de 30 à 50 %). Après imagerie OCT et NIRS/IVUS de la lésion secondaire réalisée après ICP du vaisseau coupable, 137 patients ont été identifiés comme ayant des plaques riches en lipides malgré une statine d'intensité modérée ou élevée ; 110 patients ont finalement terminé les 26 semaines de traitement par inhibiteur de PCSK9.

Les ratios cholestérol total, cholestérol LDL et cholestérol total/cholestérol HDL ont tous chuté au cours des 26 semaines de traitement par l'évolocumab, tandis que la baisse des triglycérides n'était pas statistiquement significative et que les gains de HDL étaient minimes.

Conformément à ces réductions de LDL, cependant, les paramètres OCT et NIRS - les critères d'évaluation principaux de l'étude - ont changé de manière significative entre le départ et 26 semaines. En OCT, le FCT est passé de 70,9 µm à 97,7 µm et le NIRS maxLCBI4mm est passé de 306,8 à 213,1 (les deux P < 0,001).

Ces résultats primaires ont été corroborés par une gamme de paramètres d'imagerie secondaires sur l'OCT et l'IVUS, y compris une baisse du volume total de l'athérome. Au total, a noté Kini, la prévalence du fibroathérome à calotte mince vulnérable à haut risque est passée de 48 % à 13 % ; l'épaisseur de la coiffe fibreuse a augmenté chez 80 % des patients.

« Il s'agit du premier rapport d'imagerie multimodalité chez des patients stables présentant des lésions non obstructives et des niveaux inférieurs de LDL-C au départ, par rapport aux essais précédents, et soutient en outre une réduction lipidique agressive dans la population de patients », a conclu Kini.

Espoirs de biomarqueurs

L'un des principaux objectifs des essais YELLOW III est la caractérisation génotypique de la réponse des patients aux statines et aux inhibiteurs de PCSK9 - les deux médicaments sont associés à des améliorations de la pacification de la plaque, à des degrés divers, mais ils fonctionnent non seulement différemment chez différents patients : certains patients ne dérivent pas bénéficier du tout. L'espoir est que la composante génétique de la série d'essais YELLOW, utilisant des modèles d'apprentissage en profondeur dérivés de gènes exprimés de manière différentielle dans les PBMC, conduirait à l'identification de tests de biomarqueurs capables de prédire qui pourrait bénéficier le plus de différentes approches de la réduction des lipides.

De telles études, a déclaré Kini, pourraient également aider à répondre aux questions de savoir si "plus bas c'est mieux" ou si la façon dont vous y parvenez est importante.

"Les données transcriptomiques des PBMC nous permettront de créer des modèles prédictifs pour détecter les sujets qui présentent la plus grande réponse concernant la morphologie de la plaque à la thérapie d'inhibition de PCSK9", a conclu Kini.

C'est important, a souligné Kini à TCTMD, car les inhibiteurs de PCSK9 coûtent cher dans un système de santé qui gémit déjà sous le fardeau financier des soins. De plus, comme leur analyse l'a révélé, 20 % des patients n'ont montré aucun épaississement du FCT et près d'un sur quatre n'ont présenté aucun signe de réduction du LCBI.

Plats à emporter cliniques

Kini a reconnu que la plupart des cardiologues n'avaient aucune expérience de l'imagerie intravasculaire avancée utilisée dans YELLOW III, ni beaucoup d'utilisation de la génomique transcriptionnelle dans la pratique quotidienne. Pour l'instant, elle a souligné que les points à retenir devraient être que l'intensification de la réduction des LDL est importante et a des effets mesurables sur les plaques coronariennes qui réduiront probablement les événements secondaires. Un autre message clé est que les connaissances acquises dans des études comme celle-ci aideront les médecins à personnaliser les thérapies pour leurs patients.

Mais cela ne signifie pas que tout le monde devrait prendre des inhibiteurs de PCSK9, a souligné Kini. "Cela doit être très clair - je ne veux pas [envoyer] un mauvais message, en disant que tout le monde devrait prendre ce médicament coûteux, non. Le fardeau financier pour les soins de santé est lourd : les statines représentent déjà un gros milliard de dollars. l'industrie », et les inhibiteurs de PCSK9 sont nettement plus chers.

La première étape, a-t-elle insisté, devrait être une modification du mode de vie - exercice et alimentation - suivie de l'initiation et de l'intensification des statines. Les personnes traitées aux statines présentant de multiples facteurs de risque seraient celles chez qui un biomarqueur pourrait finalement être utile pour décider si un inhibiteur de PCSK9, ou certains des autres médicaments émergents, pourraient aider à réduire leur LDL et à stabiliser leurs plaques.

Commentant le YELLOW III après la présentation, Ik-Kyung Jang, MD, PhD (Massachusetts General Hospital, Boston, MA), a déclaré que, selon lui, « le message principal de votre étude est : plus le niveau est bas, mieux c'est, même dans patients souffrant d'angor stable." Alors que des études antérieures ont établi que la rupture de la plaque suivie de la cicatrisation de la plaque joue un rôle clé dans le SCA, l'étude actuelle soutient le rôle d'un hypolipidémiant agressif comme moyen d'atténuer la progression de l'athérosclérose.

"Ce qui m'intéresse le plus, c'est l'étude génétique", a poursuivi Jang. "Identifier non seulement les répondeurs mais surtout les non-répondeurs : cela devrait être la population cible des recherches futures. Nous ne savons pas si [un manque de changements dans la morphologie de la plaque] ces non-répondeurs extrapoleront aux résultats cliniques, et nous ne savons pas comment traiter ces personnes. [Mais] conformément aux études précédentes, en particulier PACMAN-AMI, si vous rassemblez ces essais, je pense que cela nous apprend que la plaque réagit aux médicaments agressifs hypolipidémiants.

Shelley Wood est rédactrice en chef de TCTMD et directrice éditoriale de CRF. Elle a fait ses études de premier cycle à McGill…

Kini AS. Effet de l'évolocumab sur les caractéristiques de la plaque coronarienne dans la maladie coronarienne stable : une étude d'imagerie multimodale (l'étude YELLOW III). Présenté à : ACC/WCC 2023. 4 mars 2023. La Nouvelle-Orléans, LA.

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